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Frauenspezifische Medizin - die Gynäkologie des 21. Jahrhunderts

Das Fach der Frauenheilkunde ändert derzeit sein Profil: Während in den vergangenen Jahrzehnten das innere bzw. auch das äußere Genital primäres Objekt gynäkologischer Interventionen war - und dies oft ausschließlich unter operativen Aspekten - erkennt man in zunehmendem Maße, dass die Ergebnisse und Fortschritte der gynäkologischen Endokrinologie und der Molekularbiologie aus der Frauenheilkunde eine ganzheitliche Disziplin machen, die den gesamten weiblichen Körper, soweit er von den Sexualsteroiden beeinflusst wird, fokussiert; aus dem Fach der Frauenheilkunde wird eine frauenspezifische Medizin, mit einer hohen wissenschaftlichen und  klinischen Dimension.

 

Bereits im August 1995 war eine Ausgabe des renommierten Wissenschaftsmagazin Science nur dem Thema  „Women´s Health Research“ gewidmet (Science 1995;Vol 269). Die einzelnen Beiträge beleuchteten kritisch den Stellenwert der Gesundheit der Frau in der westlichen Welt und in den sogenannten Entwicklungsländern und kommen zu dem Schluss, dass die bisher praktizierte Medizin und die bis dato durchgeführte medizinische Forschung großteils männlich orientiert ist. 
Wie lässt sich aber nun der offensichtliche Wandel in der Sichtweise der Medizin und da speziell in der Frauenheilkunde erklären? Auf der einen Seite ist diese Entwicklung mit großer Wahrscheinlichkeit auf die diversen Frauenbewegungen zurückzuführen, die besonders in den USA sehr aktiv sind und die - wie immer man zu Frauenbewegungen stehen mag - auf die Gesundheit der Frau aufmerksam machen. Auf der anderen Seite ist es die Tatsache, dass Frauen selbst vermehrt in der Medizin tätig und in medizinische Forschung involviert sind. Nicht zuletzt sind es aber die medizinischen Forschungsergebnisse, die mit immer neuen Erkenntnissen den „kleinen Unterschied“ groß belegen. In den USA ist bemerkenswert - und in Europa ist der gleiche Trend - zu verfolgen: mehr als die Hälfte aller Medizinstudierenden sind Frauen. Viele Universitäten und politisch verantwortliche Institutionen haben deshalb Frauengesundheitsprogramme sowie Beratungs- und Informationsstellen für Frauengesundheitsfragen etabliert. Dieser positiven Entwicklung wurde weiters gebührend Rechnung getragen, als 1995 erstmals die UNO Frauenkonferenz in Peking einberufen wurde.
Frauen in der industrialisierten Welt ändern zunehmend ihre Einstellung, was ihre eigene Gesundheit und Krankheit betrifft. Die Kritik, dass die männliche medizinische Hierarchie Frauen jahrelang „falsch“ behandelt hat, wird immer lauter. Aktivisten beschuldigen sogar die medizinische Forschung, Frauen bei klinischen Studien vernachlässigt zu haben. Daten und Erkenntnisse, die aus einer Studie stammen, die hauptsächlich mit gesunden Männern durchgeführt wurde, können nicht automatisch auf Frauen übertragen werden. Feministinnen gehen noch einen Schritt weiter, in dem sie hart kritisieren, dass sehr viel Zeit und Geld in die Erforschung der weiblichen Kontrazeption verwendet wurde, wenn gleich dieses Thema beim Mann nicht in annäherndem Ausmaß berücksichtigt wurde. Teils durch diese Kritikpunkte, aber vielmehr aufgrund der aktuellen medizinischen Erkenntnisse, beginnt sich eine neue frauenspezifische Medizin durchzusetzen, die die fundamentalen Unterschiede zwischen Mann und Frau in  Bezug auf Gesundheit und Behandlung bei Krankheit, berücksichtigt.

 

Frauengesundheit in Abhängigkeit vom Menstruationszyklus

Um geschlechtsspezifische Medizin und Forschung betreiben zu können, muss man immer berücksichtigen, dass Frauen einem hochsensiblen endokrinen Zyklus unterliegen. Nur der, der über die reproduktive Kraft der Frau Bescheid weiß, kann letzten Endes auch gute frauenspezifische Medizin betreiben.
Obwohl schon sehr viel Forschung in Bezug auf weibliches Endokrinum betrieben wurde, beginnt sich jetzt noch mehr die Wissenschaft auf das weibliche Hormonsystem und seine biochemischen Steuerungsmechanismen in Abhängigkeit vom Zyklus zu konzentrieren. Die Wissenschaft fokussiert einerseits den Zusammenhang zwischen endogenen Hormone und deren Interaktion mit Medikamenten, andererseits den Einfluss exogen zugeführter Hormone und deren Zusammenhang mit dem endokrinen System.
Lange glaubte man zum Beispiel, dass es keinen Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt einer verabreichten Medikation und dem Menstruationszyklus gibt. Doch nun erkennt man immer deutlicher, dass es signifikante, geschlechtsspezifische Unterschiede in Pharmakodynamik und Pharmakokinetik von exogen zugeführten Stoffen gibt. Diesen Unterschied beobachtete man unter anderem nach der Verabreichung trizyklischer Antidepressiva. 1992 wurde erstmals beschrieben, dass nur dann konstante Plasmaspiegel psychotroper Substanzen erreicht werden, wenn man in Abhängigkeit von Östrogen- oder Progesterondominaz die Dosis variierte. Derzeit gibt es aber noch zu wenig Studien, die einen Vergleich zwischen einer „männlichen“- und einer „weiblichen“-Dosis eines Pharmakons zulassen würden. Zurzeit ist es dem Frauenarzt überlassen, sich mit den Erkrankungen des weiblichen Geschlechts (im wahrsten Sinne des Wortes) zu beschäftigen, doch das Interesse sollte nicht nur auf diese anatomische Region beschränkt sein.


 
Kardiovaskuläres System

Statistische Daten aus den USA belegen, dass eine von zehn Frauen an einer kardiovaskulären Erkrankung sterben wird. An den absoluten Zahlen verglichen zwischen Frauen und Männern wird sich numerisch nicht viel ändern, allerdings ist der Erkrankungsbeginn bei Frauen 10 bis 15 Jahre später als bei Männern. Das Erkrankungsrisiko steigt bei Frauen nach der Menopause exponentiell an und wenn es einmal zu einem kardialen Ereignis gekommen ist, landen Frauen später in der medizinischen Notaufnahme als Männer.
Das kardiovaskuläre System der Frau ist anderen Regulativen unterworfen, wie das des Mannes. Dies lässt sich weiters auch an der völlig unterschiedlichen Inzidenz von Bypass-Operationen erkennen.  Diese Unterschiede sind unter anderem aus der reproduktiven Aufgabe der Frau, aus ihrem Monatszyklus und aus der Physiologie der  Schwangerschaft heraus verständlich.
Um in der Gravidität das Wachstum des Feten optimal zu gewährleisten, etablieren die weiblichen Sexualsteroide vasoaktive Veränderungen, die dem Mann fehlen. Der cholesterinsenkende Effekt der Östrogene beruht auf der sexualhormon-mediierten Up-regulation der LDL-Rezeptoren, die eine Versorgung der maternalen, vor allem aber der fetalen Zellen mit dem wichtigen Baustein Cholesterin garantiert. Für die Produktion von Schwangerschaftshormonen, vor allem aber für die Synthese fetaler Membranen und Zellorganellen ist Cholesterin von höchster Bedeutung. Es werden während der Schwangerschaft unter dem Einfluss der Sexualsteroide Mechanismen etabliert, die die Aufnahme des Cholesterins in die Zelle verstärken. Dies führt reziprok zu einer Abnahme des zirkulierenden Cholesterins, was - quasi als Nebeneffekt - den kardioprotektiven Einfluss des Östrogens mitbewirkt. Menopausale Cholesterinveränderungen müssen dementsprechend bei der Frau anders gesehen, und möglicherweise auch anders therapiert werden als beim Mann.
Ähnliches gilt auch für das Lipoprotein(a) und für die Triglyceride; letztere steigen unter dem östrogenen Einfluss an - wieder aus ihrer Funktion bei der Reproduktion verständlich - und erklärt die unterschiedliche Inzidenz der nicht alimentär bedingten Hypertriglyceridämie bei Mann und Frau. Auch das Lipoprotein(a) ist bei der Frau - vor allem in der Menopause - höher als beim Mann und ist für die vaskulären Veränderungen mitverantwortlich. Möglicherweise haben die männlichen Hormone einen senkenden Einfluss auf das Lipoprotein(a), was auch unter diesem Aspekt einen „Gender Specific Effect“ der Sexualsteroide erklärt.
Die Notwendigkeit, während der Schwangerschaft einerseits mütterliche Organe, andererseits aber den Feten mit ausreichend Sauerstoff und Nährstoff zu versorgen, hat bei der Frau zu einer völlig anderen Kontrolle der Hämodynamik geführt als beim Mann. Die Wirkung von Stickmonoxyd, Endothelin, aber auch des Calcitonin-related-Proteins werden von den Sexualsteroiden modifiziert. Östradiol bewirkt eine Upregulierung der endothelialen Stickstoffmonoxydsynthase, es unterdrückt das Endothelin 1 und hat einen ausgesprochenen Kalzium-antagonistischen Effekt. Alles Phänomene, die der Erhaltung der Schwangerschaft dienen, die aber auch unabhängig von der Gravidität die hämodynamische Situation des weiblichen Körpers beeinflussen. Auf das Calcitonin-Related-Protein scheint hingegen das Progesteron einen stimulierenden Effekt zu haben. Während diese frauenspezifische Hämodynamik einerseits beim weiblichen Geschlecht einen größeren Schutz vor arteriellen Verschlusserkrankungen - allen voran der Myokardinfarkt - bietet, wird andererseits durch die östrogenbedingte Weitstellung der Venen die Stase der Virchow´schen Trias begünstigt. Venektasien, Varikositas und venöse Thrombosen sind bei der Frau häufiger anzutreffen als beim Mann. Auch dies ist ein wesentlicher Gesichtspunkt der geschlechtsspezifischen Medizin, der vor allem in der Nachbehandlung von Venenoperationen einfließen soll.

 

Skelett und Fettgewebe

Die unterschiedliche Inzidenz von Osteoporose zwischen Mann und Frau ist seit Jahrzehnten bekannt und war einer der ersten Hinweise dafür, dass es in der Medizin geschlechtsspezifische Probleme gibt.  Bei der Frau ist die Verabreichung einer adäquaten Hormonersatztherapie zur Zeit der Peri- und Postmenopause als Prävention und teilweise auch als Therapie seit Jahren etabliert und durch gute Studien und festes Datenmaterial belegt. Der Knochensubstanz-erhaltende Effekt ist eindeutig etabliert, obwohl der genaue Wirkungsmechanismus der Sexualsteroide am Knochen noch nicht lückenlos erforscht ist. Unter dem Einfluss der Sexualsteroide können Zytokine den Knochen stärker mobilisieren und  das Remodelling-System stören und letztendlich beim Überwieden der Katabolie  für den Abbau des Knochens verantwortlich sein. Derartige Zytokinschwankungen sind im männlichen Organismus nicht vorhanden, weshalb der Knochen des Mannes stabiler ist. Knochensubstanzverlust ist auch bei Männern bekannt, doch ist die therapeutische Palette bei dieser Erkrankung derzeit - im Unterschied zur Frau - eine andere.
Von aktuellem Interesse ist, dass  vor allem das Fettcompartement von Sexualsteroide abhängig ist und im weiblichen Körper anders kontrolliert wird als im männlichen. Die Area gluteo femoralis wird durch Progesteron und durch Östradiol vergrößert, die Lipoproteinlipase ermöglicht unter der Wirkung der Sexualsteroide eine verstärkte Einlagerung von Trigylceriden in die Adipozyten. Dadurch haben Frauen in dieser Körperregion größere Figurprobleme  als Männer. Die Männer-dominierte Medizin hat dies in der Vergangenheit ignoriert und Gewichtsprobleme beim weiblichen Geschlecht hauptsächlich auf diätetische Fehler und auf Unbeherrschtheit beim Essen zurückgeführt. Die Kenntnis, dass der weibliche Körper tatsächlich im Fettmetabolismus anders konzipiert ist als der männliche, wird diese chauvinistische Sicht der Dinge etwas ändern. Interessant ist in diesem Zusammenhang auch, dass die männlichen Hormone die beta-3-adrenergen Rezeptoren in der Area abdominalis upregulieren, wodurch eine verbesserte Mobilisierung des abdominalen Fettes möglich ist. Naturgemäß sind die männlichen Hormone zwischen Frau und Mann unterschiedlich verteilt, sodass man auch in dieser Körperregion bei Gewichtsproblemen geschlechtsspezifisch diagnostizieren und therapieren müsste.
Auch das kürzlich beschriebene “uncoupling Protein 2“ scheint von der geschlechtsspezifischen Hormonsituation in unterschiedlicher Weise beeinflusst zu werden.

 

Zentralnervöses System

Das zentralnervöse System weist geschlechtsspezifische Unterschiede auf, die erklären, warum Frauen vermehrt zu Migräne, zur depressiven Verstimmung, aber auch zum Karpaltunnelsyndrom inklinieren. Beschwerden, die in der Vergangenheit in Unkenntnis der Ätiologie oft ironisiert wurden. Progesteronmetabolite besetzen den GABA-Rezeptor. Ein Defizit von C21-Steroiden aber auch eine Hormonstörung kann zu einer mangelhaften Besetzung und Modifizierung dieses zentralsedierenden Rezeptors führen. Dieser Umstand erklärt nicht nur die Lebensphasen-abhängigen depressiven Verstimmungen der Frau, sondern auch manche Formen der unilateralen fokalen Epilepsie, die bei PCO-Patientinnen vermehrt vorkommen können. Bei der Behandlung zahlreicher neurologischer Erkrankungen wird man in der Vergangenheit mehr als bisher zur Kenntnis nehmen müssen, dass die Geschlechtsspezifität eine große Rolle spielt, die letztendlich in der unterschiedlichen endokrinen Ausstattung von Mann und Frau begründet ist. Dementsprechend wird auch eine kausale Therapie nur dann möglich sein, wenn die Geschlechtshormonabhängigkeit mancher neurologischer Erkrankungen erkannt  wird.
Das Wissen um die Interaktion zwischen Nervensystem und weiblichen Sexualsteroiden wird von Tag zu Tag größer. Östrogene scheinen auf zahlreiche zentral wirkende Enzyme einen hohen Einfluss auszuüben, und modifizieren damit Neurotransmittoren. Auch  Dopamin bzw. den Dopaminrezeptorstatus scheinen Steroide zu beeinflussen. Bekannt ist, dass die Regeneration der Myelinscheiden vom Progesteron stimuliert werden kann, eine Erkenntnis, die unabhängig von der geschlechtsspezifischen Medizin möglicherweise für eine Reihe neurologischer Fragenstellungen interessant werden wird.

 

Frauenspezifische Immunologie

Im Unterschied zum männlichen Körper weist der weibliche eine starke Fluktuation der Sexualsteroide auf, die spiegelbildlich auch eine kurzfristige Änderung von Zytokinen bewirkt. Steroide haben per se eine immunsuppressive Wirkung - von Ausnahmen abgesehen - die durch einen Abfall der Geschlechtshormone aufgehoben werden kann. Dadurch kommt es zum Ansteigen von Zyktokinen.
Die Arthropathia climacterica wird oft mit Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises verwechselt, was zu völlig unnötigen Untersuchungen, aber auch zu belastenden antirheumatischen Therapie führt. Eine lokale Östrogenzufuhr würde bei vielen Patientinnen das Problem der menopausalen Gelenksschmerzen lösen. Auch transdermal verabreichtes Östrogen unterdrückt das Zytokin Interleukin 6 und bewirkt damit eine Beseitigung der Östrogendefizit-abhängigen Arthropathie.
Aber auch die Inzidenz anderer rheumatoider Erkrankungen ist geschlechtsspezifisch, sie kommen beim weiblichen Geschlecht wesentlich häufiger vor als beim Mann. Ein Phänomen, das in zunehmendem Maße auch bei der Diagnostik und der Therapie von Erkrankungen des rheumatoiden  Formenkreises Berücksichtigung finden sollte. Gleiches gilt auch für Autoaggressionskrankheiten wie  Morbus Hashimoto, Lupus erythematodes (neun von zehn Erkrankten sind Frauen)  und Multiple Sklerose.
Möglicherweise ist die stärke Tendenz des weiblichen Körpers, autoaggressive Erkrankungen zu entwickeln, ebenfalls aus ihrer reproduktiven Fähigkeit erklärbar: unter dem Einfluss des follikelstimulierenden Hormons wird in der späten Lutealphase der MHC-Komplex antigenpräsentierender Zellen vermehrt, was einerseits dazu dient, um das Corpus luteum im Falle einer ausbleibenden Schwangerschaft zu zerstören. Andererseits ist es vorstellbar, dass diese begrenzte physiologische „Autoaggression“ bei der Frau ausufert, und eine Erklärung dafür darstellt, warum sie in wesentlich höherem Maße zu autoaggressiven Erkrankungen intendiert.
Frauen sind - immunologisch gesehen - talentierter als Männer. Diese Tatsache kann ein Vorteil, aber auch ein großer Nachteil (Autoimmunerkrankungen) sein. Die Erklärung für diese Erkenntnis scheint wiederum im intensiven Zusammenspiel zwischen Immunsystem und Reproduktionssystem zu liegen. Um den evolutionären Auftrag der Fortpflanzung erfüllen zu können, muss ein „Xenotransplantat“ (=Embryo) toleriert werden können. Studien zeigen die Komplexität dieses Zusammenhanges. Prä- und periovulatorisch kommt es - östrogenbedingt - zu einer enormen Steigerung der immunologischen Aktivität, welche in der Lutealphase - progesterondominiert - rasch wieder sinkt, um toleranter gegenüber einer möglicherweise stattfindenden Implantation zu werden. Diese immunregulativen Mechanismen kommen nicht nur im Endometrium zu tragen, sondern spielen sich im gesamten weiblichen Körper, im besonderen aber im Bereich der Schleimhäute ab. Vereinfacht dargestellt ist die immunologische Potenz einer Frau in der ersten Zyklusphase größer als in der zweiten. Es wird auch schon die Meinung vertreten, dass abhängig von der Immunitätslage der Frau, also in welcher Zyklusphase sie sich befindet, die Suszeptibilität für STD´s und letzten Endes auch für HIV unterschiedlich ist. Eine Studie hat bereits bei Affen nachgewiesen, dass die Übertragung sexuell übertragbarer Keime in der Lutealphase signifikant höher ist als zu einem anderen Zeitpunkt. Dies zu wissen hat nicht nur eine enorme Konsequenz in Bezug auf sexuell übertragbare Erkrankungen und damit auf die Gesundheit von Millionen von Frauen, sondern allgemein auch auf die weibliche immunologische Reaktionskraft. Die Infektanfälligkeit der Vagina hängt letzten Endes von der Präsenz  der Langerhans´schen Zellen ab, die zu den effektivsten Antigen-präsentierenden Zellen gehören, die im Scheidenepithel die Immunantwort modulieren. Wie man seit kurzem weiß, hat das Gelbkörperhormon - Progesteron - einen „homing-effekt“ auf diese Zellen, sodass diese im Epithel akkumulieren und die lokale Immunabwehr potenzieren.
Es wird weiters bereits erwogen, ob es nicht einen idealen Zeitpunkt im Zyklus der Frau für Impfungen gibt, wo eine optimale Immunantwort in Form von Ausbildung von Antikörpern zu erwarten ist.
Das Immunsystem ist während der fertilen Jahre am Höhepunkt seiner Aktivität, fällt aber ebenso einem Alterungsprozess anheim wie der gesamte Organismus. Eine besonders starke Veränderung kann man mit dem Eintritt der Menopause erkennen. Sobald die Östrogenproduktion sistiert, verringert sich auch die Menge an zirkulierenden Antikörpern und die Immunantwort wird langsamer. Schon vorher  bestandene Autoimmunerkrankungen werden aber interessanter Weise nicht besser. Trotz dieser immunologischen Alterung sind Frauen insgesamt im Alter gesünder und ihre Lebenserwartung ist länger.

 

Conclusio

Von verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen wird schon seit längerer Zeit gefordert, dass der Frauenarzt  mehr sein soll als ein Facharzt für das Genitale: er soll in ganzheitsmedizinischer Weise die Frau in all jenen Problemen beraten und ihr zur Seite stehen, die geschlechtsspezifisch und durch eine unterschiedliche hormonelle Regulation bedingt sind. Das weibliche endokrine System ist  in eine Fülle anderer Körpercompartements involviert, was die Geschlechtsspezifität vieler Erkrankungen erklärt. Damit wird das Fach der Frauenheilkunde nicht nur ihr diagnostisches sondern auch therapeutisches Angebot in interdisziplinärer Weise erweitern müssen. Nur wer den Zyklus der Frau in seiner Physiologie und  Pathologie versteht, versteht auch die Krankheiten der Frau.

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