In den letzten Jahren hat sich ein anderes Selbstbewusstsein und daraus resultierend, ein anderes Körperbewusstsein der Frau entwickelt. Frauen hinterfragen zunehmend die Sinnhaftigkeit der Gebärmutterentfernung, der Entfernung jenes Organs, welches scheinbar nur während der reproduktiven Zeit der Frau einen Nutzen hat.
Die behandelnden Ärzte sind somit kritischeren Patientinnen gegenübergestellt und müssen die Entfernung dieses Organs genau begründen.
Möglicherweise trägt auch die zunehmend größere Anzahl von skeptischen Frauen dazu bei, dass die Indikation für eine Hysterektomie seltener gestellt wird.
Interessant ist zu erwähnen, dass die Rate an durchgeführten Hysterektomien von Land zu Land und von Arzt zu Arzt verschieden ist. Die Ärzte mussten sich bislang auch den Vorwurf gefallen lassen, dass sie unreflektiert und ohne Mitspracherecht der betroffenen Frauen ihre Indikation zur Gebärmutterentfernung gestellt haben. So zeigten Untersuchungen in den USA, dass männliche Gynäkologen eine signifikant höhere Rate an Hysterektomien verzeichnen konnten als ihre weiblichen Berufskollegen. (Lit.:Carlson et al.: Indications for hysterctomy. N Engl J Med 1993;328:856-60. Lit.:Bickell et al.: Gynecologist´s sex, clinical beliefs, and hysterectomy rates. Am J Public Health 1994;84:1649-52).
In den letzten Jahren waren sowohl ein Rückgang an durchgeführten Hysterektomien als auch eine Änderung in der Einstellung der Frau und des Arztes zu diesem gynäkologischen Eingriff zu erkennen. Es ist sicherlich nicht so, dass Erkrankungen der Gebärmutter, aufgrund deren sie dann entfernt wird, seltener geworden sind, vielmehr hat sich die Sicht der betroffenen Frauen und der behandelnden Gynäkologen zu diesem Problem geändert. Das Einholen einer Zweitmeinung, bevor man sich endgültig der Operation unterzieht wird oft von vielen Frauen praktiziert. Das Nichtdurchführen einer Hysterektomie und somit der Rückgang an durchgeführten Hysterektomien, wird aber von vielen Patientinnen selbst gewünscht, denn sie sehen die Entfernung der Gebärmutter nur als ultima ratio.
Die neuen Erkenntnisse von Seiten der Endokrinologie und die Unterschiedlichkeit im operativen Eingriff (Endoskopie) tragen dazu bei, dass sowohl die Indikationsstellung als auch das operative Procedere differenzierter ist als früher.
Wann soll die Gebärmutter entfernt werden?
Außer Streit sind bösartige Erkrankungen im Rahmen derer operativen Sanierung auch eine Hysterektomie vorgenommen werden muss. An dieser Indikationsstellung wird sich auch in den nächsten Jahren nichts ändern.
Auch ausgeprägte Lageveränderungen, die bis zum partiellen bzw. totalen Prolaps uteri führen, stellen Indikationen für eine Gebärmutterentfernung dar.
Ein weiterer und wahrscheinlich der häufigste Grund für eine Gebärmutterentfernung sind Beschwerden, die durch Blutungsunregelmäßigkeiten (hormonell refraktär), intrauterine Pathologien, wie Polypen und Myome, durch Endometriose, aber auch durch Adhäsionen entstehen. Obwohl man bei diesen Problemen auch konservativ (Abwarten, US-Kontrollen, Hormongabe, etc.) vorgehen könnte, wird von der Patientin die oft über Jahre über starke Schmerzen klagt, die Hysterektomie gewünscht. Aus diesem Grund sollte vorher eine ausreichende Information erfolgen.
Aufklärung der Patientin
Im Gespräch mit dem Gynäkologen/der Gynäkologin erfolgt die ausführliche Besprechung der möglichen Ursachen und die Beratung über damit verbundene Therapien. Die präoperative Aufklärungspflicht bei der Hysterektomie ist von großer Wichtigkeit, da Untersuchungen gezeigt haben, dass die postoperative Unzufriedenheit, die bis zu ernsthaften medizinischen Problem führen kann, gerade dann häufig und intensiv auftreten, wenn die Frau zur Hysterektomie „überredet“ werden musste.
Je genauer die Indikationsstellung zur Operation ist, und je mehr die Entscheidung von der Patientin mitgetragen wird, um so besser ist die Zufriedenheit und der postoperative Erfolg der betroffenen Frau ( Lit.: Nathorst-Boos et al.: Consumer´s attitude to hysterectomy: the experience of 678 women. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:230-34).
Zur Aufklärung gehört, dass auch mögliche Folgen der Hysterektomie sowohl in den Aufklärungsbogen als auch in das Aufklärungsgespräch aufgenommen werden. Dazu zählen vor allem endokrinologische Probleme, die durch eine Minderdurchblutung des Ovars auftreten können. Durch die Hysterektomie wird die uterine Versorgung der Eierstöcke vermindert, was auch mit einem früheren Beginn von Wechselbeschwerden (so die Betroffene noch nicht im Wechsel ist) einhergehen kann. Auf ein ähnliches Phänomen trifft man übrigens auch bei einer breitbasig durchgeführten Tubenligatur (Eileiterunterbindung).
In seltenen Fällen kann auch eine Minderdurchblutung der Vagina beziehungsweise der Blase organspezifische Veränderungen wie Trockenheit, vermehrte Tendenz zur Reizblase etc. auftreten. Obwohl diese Probleme selten sind sollten sie doch im Aufklärungsgespräch der Patientin mitgeteilt werden.
Alternative Therapiemöglichkeiten des Uterus myomatosus - der häufigsten Indikation zur Hysterektomie - sollten Teil der aufklärenden Information sein. Vor allem die konservative Myomoperation mittels Bauchspiegelung stellt eine immer mehr in Anspruch genommene Technik dar, bei der die Schmerzen und Probleme verursachenden Myome entfernt, das gesamte innere Genital allerdings erhalten werden kann. Während man früher nach abgeschlossener Familienplanung auch bei kleinmyomatösen Uteri eine Hysterektomie generell vornahm, entscheiden sich heute immer mehr Frauen für die organerhaltende Alternativmöglichkeit. Der Grund liegt auch einfach darin, dass die endoskopische Myomenukleation einen wesentlich kleineren Eingriff darstellt als die Hysterektomie.
An spezialisierten Abteilungen werden Myome bis zu einem Durchmesser von 8 cm endoskopisch enukleiert. Durch die sorgfältige Blutstillung kann die häufigste Komplikation der konservativen Myomenukleation, nämlich die Nachblutung, nahezu ganz verhindert werden. Nach diesem endoskopischen Eingriff können die Patientinnen normalerweise nach 3 - 4 Tagen das Krankenhaus verlassen. Bemerkenswert ist, dass sich in den letzten Jahren immer mehr Frauen für diese Form des operativen Eingriffes entscheiden.
Die Ablatio endometrii erweitert das operative Spektrum bei rezidivierenden Metrorrhagien, die in der Vergangenheit auch einer der häufigsten Gründe für die Hysterektomie waren. Die Hospitalisationsdauer bei diesem Eingriff beträgt 1-2 Tage und befreit die Patientinnen vor hypermenorrhoischen aber auch vor rezidivierend metrorrhagischen Beschwerden; eine histologische Abklärung ist selbstverständlich. Die Ablatio endometrii wird hysteroskopisch vorgenommen; bei dieser Technik können eine Reihe anderer uteriner Pathologien (submuköse Myome, intrauterine Adhäsionen, vor allem aber Polypen), die vorher ebenfalls zu einer Entfernung der Gebärmutter geführt haben erkannt und gleichzeitig saniert werden.
Eine in letzter Zeit im Zunehmen begriffene Technik bei bestimmten Myomformen ist die sog. Myomembolisation (mit Erhalt der Gebärmutter).
Kombiniert man die endokrinen Behandlungsstrategien, die in den letzten Jahren in bemerkenswerter Weise erkannt worden sind, und die laparoskopische Myomenukleation, die hysteroskopische Operationstechnik und die Ablatio endometrii, so hat man ein vielfältiges Instrumentarium an der Hand, das erlaubt die entsprechenden Probleme kausal zu therapieren, ohne gleich das gesamte innere Genital der Frau entfernen zu müssen. Dieser Weg ist nicht nur deshalb sinnvoll, weil er der wenig traumatisierende ist, sonder weil bekannt ist, dass auch die Gebärmutter selbst endokrine Funktionen erfüllt, die von der Beeinflussung des Körpergewichtes bis zur Thrombozytenaggregation reichen und die man - in Unkenntnis der Zusammenhänge - nicht verändern soll, wenn man sie nicht muss.
Fazit für die Praxis
Es ist heute unerlässlich mit der Patientin die Ursachen, die Folgen und die möglichen Therapiestrategien bei der Indikation zur Hysterektomie genau zu besprechen. Die betroffene Patientin sollte gemeinsam mit ihrem Arzt/Ihrer Ärztin den für sie besten Weg finden, um optimale Zufriedenheit zu erzielen. Um das Beste seiner Patientin empfehlen zu können, ist nicht nur mehr chirurgisches Können gefragt, sondern auch das entsprechende endokrinologische Wissen, also die Kenntnis um die Funktion des Hormonhaushaltes.
Download Fachartikel:
Weiblicher Zyklus 1 (pdf Datei, 431kb)
Weiblicher Zyklus 2 (pdf Datei, 403kb)
Buchempfehlung Gebärmutteroperation (pdf Datei, 596kb)
Cancer Risk in Women Using LNG IUS - englisch (pdf Datei, 167kb)
